Medikamentozna terapija i lečenje
Lečenje je simptomatsko i usmereno je na smanjivanje učestalosti i intenziteta napada kako bi se smanjio negativan uticaj na razvoj deteta.Uglavnom se koristi kombinacija više antikonvulzivnih lekova.Antikonvulzivni lekovi koji su dali izvesne rezultate u kontroli napada u Dravet sindromu su benzidijazepani,topiramat i natrijum valproat.Kao jedna od najboljih opcija je kombinacija stiripentola,natrijum valproata i klobazama.
Lekovi u svakodnevnoj upotrebi su: klobazam (Frisium,Onfi,Urbanyl), klonazepam (Klonopin,Rivotril), levetiracetam (Keppra), stiripentol ( Diacomit), topiramat (Topamax), natrijum valproat (Depakine,Depakote,Epilim,Epival), fenfluramin (Fintepla), Epidiolex.
Ponekad pacijenti oboleli od Dravet sindroma imaju produžene epileptičke napade ili epileptičke statuse,koji se ne zaustavljaju sami od sebe.Tada je neophodno da se primeni neki od lekova za zaustavljanje napada. U tu svrhu koriste se klonozepam (Klonopin),diazepam (Diastat),lorazepam (Ativan),midazolam (Versed).
Kao alternativni vidovi tretmana u Dravet sindromu koristi se intravenozno davanje imunoglobulina,ugradnja VNS-a (stimulacija vagusnog živca),ketogena dijeta, te terapeutska upotreba kanabidiola.
S obzirom da je Dravet sindrom spektar poremećaja,tok bolesti je individualan i ne postoji standardni protokol lečenja. Višestruki napadi i promene vrste epileptičkih napada su uobičajeni i variraju od pacijenta do pacijenta. Preporučuje se u detinjstvu izbegavanje poznatih okidača napada kao što su nagle promene telesne temperature, foto i vizualna stimulacija, uzbuđenost i sl.
Preporuka je da se u saradnji sa neuropedijatrom napravi protokol hitne pomoći za svakog pacijenta ponaosob. Protokol za hitne slučajeve treba da sadrži uputstva za zaustavljanje napada,kao i sve podatke o obolelom,terapiji i kontakt informacije o roditeljima i neuropedijatru.
Izbegavanje kontraindikovanih lekova
U lečenju Dravet sindroma postoje antikonvulzivni lekovi,koji se inače koriste u lečenju epilepsije, koji su kontraindikovani i mogu da izazovu pogoršanje stanja pacijenta. To su pre svega lekovi koji blokiraju natrijum jonske kanale:
* Karmazepin (Tegretol,Calepsin,Cargagen,Barbatol,Epitol,Finlepsin,Sirtal,Stazepine)
* Fosfenitoin (Cerebyx,Prodilantin)
* Lamotrigine (Lamictal)
* Oskarbazepin (Trileptal)
* Vigabatrin (Sabril,Sabrilan,Sabrilex)
* Fenitoin (Dilantin,Epanutin)
Fenitoin može da se koristi u slučaju zaustavljanja epileptičkog statusa,ali se ne preporučuje kao lek u svakodnevnoj upotrebi.
DRAVET SINDROM SRBIJA
Ketogena dijeta
Kao pomoćni tretman za decu sa epilepsijom rezistentnom na lekove koristi se ketogena dijeta.
Ketogena dijeta se definiše kao dijeta sa niskim sadržajem ugljenih hidrata uz umereno ograničenje proteina i bez ograničavanja unosa masti.
Koncept ketogene dijete je prvobitno razvio 1921.godine dr.Rasel Vajdler za lečenje refraktornih epileptičkih napada kod pedijatrijskih pacijenata.Odnos masti prema ugljenim hidratima i proteinima je bio 4:1:1,gde se očekuje da masti obezbeđuju više od 90% kalorijskog unosa.Sve varijacije ove dijete,bilo da uključuju derivate životinjskog ili biljnog porekla,zasnovane su na ozbiljnom ograničavanju ukupnog unosa ugljenih hidrata sa ciljem da se unos smanji na manje od 5g dnevno.Dobro formulisana ketogena dijeta ograničava unos proteina na manje od 1g/kg telesne težine. Pored toga,dijeta ne ograničava unos masti dok smanjuje apetit i unos kalorija,što dovodi do uočenog gubitka telesne mase.Nakon deprivacije ugljenih hidrata i iscrpljivanja glikogena,telo prolazi kroz metaboličke promene da bi obezbedilo izvor energije za telo kroz glukoneogenezu i ketogenezu.Glukoneogeneza se može održati tri dana uz pridržavanje niskog unosa ugljenih hidrata,a zatim su neophodni dodatni izvori energije da bi se zadovoljili metabolički zahtevi tela i mozga.Ovde proces ketogeneze postaje neophodan,a formiranje ketonskih tela se zatim koristi kao primarni izvor energije za ćelije sa mitohondrijama i,što je najvažnije,mozak.
Uobičajeni kratkoročni neželjeni efekti koji nastaju na početku ketogene dijete nazivaju se ''keto gripom''.Simptomi su:umor,glavobolja,vrtoglavica,mučnina,povraćanje,zatvor i niska tolerancija na vežbanje.Simptomi se obično povlače nakon nekolikodana do nedelja kako se telo prilagođava niskom unosu ugljenih hidrata i ketogenom stanju. Dugotrajni neželjeni efekti uključuju steatozu jetre,kamenje u bubregu,hipoproteinemiju i nedostatak vitamina.Iz tog razloga,neophodna je upotreba suplimenata i redovne labaratorijske provere.
Trenutno,glavni mehanizam ketogene dijete je nejasan,ali svrha je da se oponaša odgovor tela na gladovanje,gde ketonska tela proizvedena u metabolizmu lipida služe kao primarni izvor energije;smatra se da tada dolazi do odgovarajućih metaboličkih promena koje na kraju mogu da budu zaslužne za antiepileptičke efekte.
Ketogena dijeta je efikasna za različite vrste napada i ne pogoršava nijednu određenu vrstu napada.Ketogena dijeta takođe može da poboljša neurobihejvioralni razvoj kod dece sa epilepsijom otpornom na lekove.Stoga se KD koristi za lečenje različitih epileptičkih encefalopatija,uključujući Dravet sindrom.
Ugradnja VNS-a (vagusnog nervnog stimulatora)
Ova operacija podrazumeva ugradnju vagusnog nervnog stimulatora u cilju da se prorede,smanji intenzitet i po mogućstvu nestanu epileptički napadi kod pacijenata.
Primena te metode rezultat je dugogodišnjeg istraživanju u oblasti neurostimulacija.U svetu je u upotrebi od 1997.godina,a kod nas su prvi pacijenti podvrgnuti ugradnji VNS-a 2009.godine.Implantacija VNS uređaja uključuje kratku hiruršku proceduru,koja obično traje 45 do 90 minuta,a obavlja se u totalnoj anesteziji.
U levi deo grudnog koša se,potkožno,ugrađuje uređaj,koji šalje blage električne impulse do mozga.Stimuliše se nerv koji menja aktivnosti mozga,te posle operacije pacijenti više ne reaguju na nadražaje koji izazivaju napade.
VNS se obično koristi za osobe obolele od epilepsija,koje su farmakorezistentne,te se ne uspevaju kontrolisati napadi sa postojećim kombinacijama antiepileptika.Koristi se i kod pacijenata sa Dravet sindromom. VNS terapija se može primenjivati kod dece starije od 4 godine.Pogotovo je efikasna kod parcijalnih (fokalnih) napada.Terapija je bezbedna i kod većine dece ne stvara nikakve probleme.
Tipične nuspojave nakon operacije mogu da uključuju: problem sa gutanjem,upala grla,glavobolja,kašalj,problemi sa disanjem,peckanje kože,mučnina,nesanica i promuklost. Ovi negativni efekti se vremenom obično smanjuju.
Efikasnost zavisi od više faktora,a ukoliko se pokaže efikasnim može da značajno smanji učestalost napada,skrati vreme potrebno za oporavak posle napada,a može pomoći i u lečenju depresije.Uloga roditelja je da brižljivo prate epilepsiju kod dece koja imaju ugrađen VNS stimulator i beleže sve podatke od značaja.U skladu sa tim podacima uređaj se može efikasnije programisati i prilagoditi svakoj osobi.
VNS ne utiče na efikasnost antikonvulzivne medikamentozne terapije.
Kanabidioli
Iako kanabidiol i tetrahidrokanabinol (THC),kao glavne aktivne komponente industrijske konoplje (Cannabis sativa L.), obe deluju na kanabinoidne receptore u ljudskom telu,njihov se efekat značajno razlikuje.
Glavna razlika je u poznatom efektu THC-a odnosno njegovom psihoaktivnom učinku.Za razliku od THC-a,CBD nema psihotropna svojstva i ima širi potencijal lečenja različitih medicinskih stanja.Industrijska konoplja,iz koje potiče većina komercijalno dostupnih i legalnih CBD proizvoda,ima velike količine CBD-a,a veoma male količine THC-a (<0,3%).Svetska zdravstvena organizacija potvrdila je da cbd ulja nemaju nikakve neželjene efekte i ne izazivaju zavisnost.
Kanabidioli deluju na ljudski organizam putem endokanabidiolnog sistema koji se sastoji od brojnih receptora na površini ćelija po celom telu. Ovaj sistem igra ključnu ulogu u regulisanju širokog spektra fizioloških procesa u telu.Utiče na raspoloženje,energiju,digestivni trakt,imunološku aktivnost,krvni pritisak,a reguliše i način na koji osećamo bol,stres,glad itd.
Dosadašnja ispitivanja utvrdila su da upotreba CBD-a kod pacijenata obolelih od Dravet sindroma,izaziva smanjenu učestalost napada (oko 40%,u zavisnosti od studija) uz poboljšanje kognitivnih sposobnosti, smanjenje hiperaktivnosti i pozitivnog uticaja na probleme spavanja.
Preporučuje se pronalaženje neuropedijatra/neurologa koji imaju iskustvo u terapiji kanabidiolima,kako bi se odredila adekvatna terapijska doza i pratile sve moguće promene.
Od strane evropske Agencije za lekove (EMU) 2019.godine je odobrena upotreba leka Epidioleks,koji se dobija od kanabisa i sadrži prečišćeni kanabidiol.Terapija je dozvoljena u dva slučaja retke i teške epilepsije-Lennox Gastaut sindrom i Dravet sindrom.
Nažalost,u Srbiji ovaj lek nije još uvek dostupan našim pacijentima.
